RAZÃO SOCIAL OU NOME _______________________________________________________________________________

RUA, AV _________________________________________________________________ N^o _________ COMPL. _________

BAIRRO __________________________________ MUNICÍPIO ________________________________ CEP _____________

TELEFONE ( _________) _______________________________________ FAX ( _________ ) _________________________

ENDEREÇO COMPLETO P/ CORRESPONDÊNCIA ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ATIVIDADE PRINCIPAL __________________________________________________________________________________

2 - CONTATOS - INDICAMOS A PESSOA ABAIXO QUALIFICADA,

NOME ____________________________________________ CARGO _________________________ R.G. N^o_____________

RUA, AV __________________________________________________________________ N^o ________ COMPL.__________

BAIRRO ___________________________________ MUNICÍPIO _______________________________ CEP _____________

TELEFONE ( ________) _______________ FAX ( _________ ) ______________ ASSINATURA _________________________

3 - EMPREENDIMENTO

3.1 NOME ____________________________________________________________________________________________

3.2 OBJETIVO _________________________________________________________________________________________

3.3 LOCAL ___________________________________________________________________________________________

3.4 BACIA HIDROGRÁFICA _______________________________________________________________________________

3.5 SITUAÇÃO  IMPLANTAÇÃO  EXPANSÃO  CONCLUSÃO  OUTROS: _______________________________

3.6 PREVISÃO DE INÍCIO ____/ ____/ ____, E TÉRMINO ____/ ____/ ____ ________ % EXECUÇÃO OBRA NO 12º MÊS

3.7 POSSUI PROJETO BÁSICO CONFORME LEI FEDERAL 8666 (ARTIGO 6^o, INCISO IX ⁽*⁾ ) , DE 21/06/93 (NO CASO DE OBRA) OU TERMOS DE REFERÊNCIA (NO CASO DE SERVIÇO OU PROJETO)?  SIM  NÃO

3.8 POSSUI OUTRO TIPO DE ESTUDO SOBRE O EMPREENDIMENTO?  SIM  NÃO

ESPECIFICAR _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

3.9 POSSUI DOCUMENTAÇÃO DE REGULARIZAÇÃO PERANTE OS ÓRGÃOS PÚBLICOS ABAIXO?

DEPRN  ATESTADO DE REGULARIDADE FLORESTAL (RF)

SMA  RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO PRELIMINAR  LICENÇA AMBIENTAL PRÉVIA  EIA/RIMA

CETESB  LICENÇA DE INSTALAÇÃO  LICENÇA DE FUNCIONAMENTO

DAEE  AUTORIZAÇÃO/ CONCESSÃO

3.10 POSSUI DISPONIBILIDADE DE ÁREA COM POSSE OU CESSÃO DEFINITIVA?

 SIM  NÃO  OUTROS ___________________________________________________________________________

3.11 JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS DECORRENTES (mencionar, entre outros, a população atendida, a carga poluidora a ser removida , se for o caso) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

4 - RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PROJETO

NOME ____________________________________________ R.G. _______________ CREA ____________ ART _____________

ENDEREÇO COMPLETO ____________________________________________________________ FONE ( ___ ) ____________

EMPRESA ________________________________________________________________________ FONE ( ___ ) ____________

5 - PLANO ESTADUAL DE RECURSOS HÍDRICOS PQRH 96/99

5.1 CONHECE O PQRH 96/99 ?  SIM  NÃO

5.2 O EMPREENDIMENTO É COMPATÍVEL COM AS DISPOSIÇÕES DO PQRH 96/99 E COM O PLANO DE BACIAS 96/99 APROVADO PELO CBH-PARDO?  SIM  NÃO

5.3 O EMPREENDIMENTO ENQUADRA-SE EM AÇÃO RELATIVA A QUAL PROG. DE DURAÇÃO CONTINUADA (PDC’s 1 a 12)? PDC ________

6 - INVESTIMENTO

6.1 RECURSO PRETENDIDO DO FEHIDRO R$ ____________ CONTRAPARTIDA R$ ____________ DATA BASE___/___/___

6.2 POSSUI DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA EXPRESSA NO EXERCÍCIO (OU EM PLURIANUAL)?

 SIM - VALOR R$ ______________________  NÃO

6.3 EXISTE SOLICITAÇÃO DE FINANCIAMENTOS EM OUTROS ÓRGÃOS?  NÃO

 SIM - VALOR R$ ______________________ INSTITUIÇÃO _______________________________________________

6.4 QUAL O VALOR TOTAL DO EMPREENDIMENTO? R$ _____________________________ DATA BASE ___/ ____/ ____

7 - HABILITAÇÃO DO TOMADOR (SÓ CASO DE MUNICÍPIOS)

7.1 CONHECE A RESOLUÇÃO N^O 69/95 DE 14/12/95 DO SENADO FEDERAL?  SIM  NÃO

7.2 TEM DÉBITOS VENCIDOS E NÃO PAGOS?  SIM  NÃO

7.3 SITUAÇÃO JUNTO ÀS INST. INTEGRANTES DO SIST. FIN. NACIONAL  ADIMPLENTE  INADIMPLENTE

7.4 POSSUI ATESTADO DE ADIMPLÊNCIA JUNTO A:

PIS/ PASEP/ FINSOCIAL (Certidão de Quitação de Tributos Federais administrados pela S.R.F.)  SIM  NÃO

INSS (Certidão Negativa de Débito - CND)  SIM  NÃO

FGTS (Certificado de Regularidade de Situação - CRS)  SIM  NÃO

7.5 CASO NÃO POSSUA OS ATESTADOS DE ADIMPLÊNCIAS PODE CONSEGUÍ-LOS A CURTO PRAZO?  SIM  NÃO

7.6 POSSUI CAPACIDADE PARA ATENDER GARANTIAS A EMPRÉSTIMOS  SIM  NÃO

8 - ESCLARECIMENTOS ADICIONAIS SOBRE O EMPREENDIMENTO, JULGADOS IMPRESCINDÍVEIS

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

9 - DECLARAÇÃO DO INTERESSADO

Declaramos que estamos de acordo com o projeto elaborado, com as informações aqui apresentadas e as constantes dos demais documentos que compõem o projeto.

NOME __________________________________________________________ ASSINATURA ____________________________

CARGO _________________________________________________________ R.G. N^o __________________________________

NOTAS